省醫保局于4月在全省范圍內開展“織密基金監管網 共筑醫保防護線”為主題的醫保基金監管集中宣傳月活動。我局將以此次集中宣傳月活動為契機，分期曝光醫保基金監管典型案例，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，構建全社會參與醫保基金監管的良好氛圍。2022年第一期典型案例具體如下：

一、廈門市思明康祝門診部騙保案

　　2020年4月，廈門市醫保局通過醫保大數據分析及視頻監控，發現廈門思明康祝門診部存在參保人就診時間過短、未做診療項目等疑似違規特征，涉嫌虛構理療項目，遂將該線索及相關證據材料移交公安機關進一步偵辦。2020年8月，廈門思明康祝門診部因涉嫌醫保違規被廈門市公安局湖里分局立案調查。經查，廈門思明康祝門診部中醫科醫生胡某山為參保人提供的診療服務與醫保收費記錄不符，涉嫌虛構理療項目騙取醫保基金218673元。

　　依據《中華人民共和國刑法》，2021年9月13日，廈門湖里區人民法院作出如下判決：胡某山犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣五萬元。依據《廈門市基本醫療保險定點醫療機構醫保服務協議》《廈門市基本醫療保險定點服務單位醫保服務人員信用記分操作細則》等相關規定，廈門市醫保部門對涉案醫療機構作出如下處理：一是暫停相關違規科室醫保服務協議；二是追回違規使用的醫保基金218673元；三是對涉案的醫保服務人員信用記分并暫停醫保服務權限。

二、廈門集美康城綜合門診部違規案

　　2021年4月，廈門市醫保局通過大數據分析，發現集美康城綜合門診部醫保數據存在異常。醫保部門通過現場檢查相關儀器設備、調取相關材料、對有關人員進行筆錄等方式對該門診部開展現場調查。經查，該門診部存在違反醫療服務項目價格規范收費、醫師醫保服務口令外借等違規行為，涉及醫保基金464385.26元。

　　依據《廈門市基本醫療保險定點醫療機構醫保服務協議》《廈門市基本醫療保險定點服務單位醫保服務人員信用記分操作細則》等相關規定，2021年6月25日，廈門市醫保局對集美康城綜合門診部作出如下處理：一是暫停醫保服務協議；二是追回違規使用醫保基金464385.26元；三是對所涉醫保服務人員信用記分并暫停醫保服務權限。

三、泉州成功醫院違規案

　　2021年1月15日，泉州市醫保局鯉城分局在開展專項檢查時，通過數據分析、電話回訪、筆錄問詢、病歷核查等方式查實：泉州成功醫院存在未經備案到安溪縣魁斗鎮奇觀村開展義診活動，吸引13名存在眼科疾病并有住院意向的患者住院治療，多收心電事件記錄費用，超醫保限定支付范圍報銷非布司他等違約情形，共涉及醫保基金54128.51元。

　　依據《泉州市基本醫療保險定點醫療機構管理服務協議》，泉州市醫保中心鯉城分中心對該院采取發放“黃牌”并約談，拒付違規醫保基金費用54128.51元，同時收取違約金108144.12元。

四、德化瓷都醫院違規案

　　2020年6月29日，泉州市醫保中心德化分中心組織稽核人員到德化瓷都醫院開展日常檢查，查實該院將診療項目“電動牽引”串換為“三維快速牽引”進行收費，并違規納入醫保結算，涉及醫保基金45177.20元。

　　依據《泉州市基本醫療保險定點醫療機構管理服務協議》，泉州市醫保中心德化分中心對該院發放“警示函”，拒付所涉違規醫保基金并收取違約金共計90354.40元。

五、永安仁德中醫醫院違規案

　　2020年12月29日，三明市醫保部門組織開展定點醫療機構專項治理“回頭看”工作時，查實永安仁德中醫醫院存在重復收費、掛床住院、虛構診療項目等違規行為。其中，重復收費、不合理收費，涉及違規醫保基金47973.86元；掛床住院，涉及違規金額18327元；虛構診療項目，涉及違規金額3820元；理療科助理醫師付某清違規使用執業醫師王某源工號開展診療活動。

　　依據《三明市基本醫療保障定點機構服務協議》等相關文件規定，三明市醫保部門作出如下處理：一是涉及重復收費、不合理收費的違規費用予以拒付，共計47973.86元；二是追回涉及掛床住院的違規費用（醫療總費用）18327元，并處以1倍違約金，共計36654元；三是追回涉及虛構診療項目的違規費用3820元，并處以2倍違約金，共計11460元；四是暫停王某源醫師的醫保醫師權限1個月，將付某清助理醫師違規行為記入醫保信用檔案管理系統；五是暫停仁德中醫醫院醫保結算權限1個月。

六、莆田東方醫院醫師違規案

　　2020年7月，莆田市醫保局開展全市交叉檢查時，查實莆田東方醫院于2019年8月聘請的康復醫師鄭某賢，其執業注冊地點為廣東省揭陽市某醫院，卻在莆田東方醫院開展診療活動，共涉及醫療費用358090元。

　　依據《莆田市醫保定點醫療機構服務協議》，莆田市醫保局依法追回違規醫療費用358090元，同時將鄭某賢執業情況抄告衛健部門。2021年9月，莆田市城廂區衛健局對該醫院依法予以處理。

七、武夷山第二醫院違規案

　　2021年7月，南平市醫保局在開展醫保基金監管專項檢查時，查實武夷山第二醫院存在藥品、診療項目超目錄限用范圍、低標準入院、超標準收費、多收費、收取非除外內容耗材費用等問題，涉及違規金額98887.91元。

　　依據《2021年南平市非公立醫療機構醫療服務醫保支付協議》有關規定，南平市醫保局對該院作出如下處理：一是追回違規費用98887.91元；二是對武夷山第二醫院主要負責人進行約談，責令限期整改。

八、松溪艾氏醫院違規案

　　2021年6月，南平市醫保局根據匿名舉報線索開展現場檢查，查實松溪艾氏醫院存在不具備相關資質開展相應等級手術、未按適應癥用藥且無病程記錄、檢驗套高收費、不合理檢查等問題，涉及違規金額167852.67元。

　　依據《2021年南平市非公立醫療機構醫療服務醫保支付協議》有關規定，南平市醫保局對該院作出如下處理：一是追回違規費用167852.67元；二是對松溪艾氏醫院主要負責人進行約談，責令限期整改。

九、霞浦縣春暉護理院騙保案

　　2020年7月1日，霞浦醫保局接到舉報線索，反映霞浦春暉護理院涉嫌檢驗科外包、部分住院人員掛床、冒名住院等違規診療行為。寧德市醫保中心和霞浦醫保局組織稽核人員通過現場查閱進銷存臺賬、電話隨訪、找經辦人問詢等方式對春暉護理院展開稽核。經查，春暉護理院存在部分“進、銷、存”臺賬不相符的情況，涉及醫保基金22557.40元；護士范某英在其丈夫住院期間，冒用丈夫的醫囑做檢查，涉及醫保基金4616.59元；放射科技師鄭某康在拍片過程中，未核對患者身份信息，造成他人冒名拍攝DR；7名住院患者的血液標本送檢存在冒名頂替問題，涉及醫保基金106086.58元。

　　依據《中華人民共和國社會保險法》《福建省醫療保障基金稽核實施辦法》等相關規定，霞浦醫保局作出如下處理決定：一是針對范某英冒名檢查問題，暫停其醫保卡實時結算功能三個月，并拉入醫保誠信體系“黑名單”，追回醫保基金4616.59元。二是針對鄭某康在診療過程中，未核對住院患者身份信息，造成他人冒名檢查問題，暫停放射科醫保結算報銷三個月。三是針對該院降低住院標準收治病人、血液標本送檢存在冒名頂替問題，暫停檢驗科醫保結算報銷三個月，拒付7名住院患者的醫保基金支付金額106086.58元。四是針對檢驗科部分檢查項目“進、銷、存”不相符問題，拒付相關檢驗項目醫保基金支付金額22557.40元。